2024/01/18 高齡族群失眠與安眠藥之使用

中山醫學大學精神科兼任教授 / 德仁診所 賴德仁教授 / 醫師
中山醫學大學校長/台灣精神醫學會理事長
台灣失智症協會理事長/台灣老年精神醫學會理事長/臺灣憂鬱症防治協會理事長

與年輕人相比，老年人較早入睡且較早起床，較難入睡、熟睡期減少但淺睡期增多、夜間容易被吵醒且較易醒來、總睡眠時間減少、白天瞌睡增加且臥床時間增多，導致睡眠效率（真正睡眠時間／在床上的時間）減低。根據National Sleep Foundation 與美國睡眠醫學會的睡眠時數建議，成年後（18-64 歲 ) 建議7-9 小時睡眠；老年人（大於65 歲）則至少需有 5-6 小時睡眠。根據台灣睡眠醫學會2017 年發表的調 查結果顯示，台灣慢性失眠症的盛行率為 11.3%，在高年長者和女性這兩個族群上，失眠的比例都較10 年前高。在2017年的資料中顯示高齡者失眠比率增加，50-59 歲慢性失眠有16.7%，60-69歲更有 22.7% 慢性失眠比率。容易引起失眠的風險因子為：高齡、女性、身體疾病、精神疾病與輪班工作者。睡眠障礙在老年人中很常見，40-70% 的老年人有慢性睡眠問題。而併有身體疾病和精神疾病的老年人中，睡眠問題的發生率更高。這些共病對睡眠障礙有加乘效應，即共病症 越多，睡眠問題的發生率越高；另外，睡眠問題也會增加憂鬱與焦慮的發生率。老年人的慢性睡眠問題，也會引起注意力障礙、短 期記憶困難、反應時間增長和表現下降，而可能會出現認知缺損。此外，睡眠問題也會增加老年人的死亡率；較低的睡眠效率（＜ 80%）會增加一倍的死亡率。依據DSM-5 分類，常見的失眠共病身心疾病可以分為下列3 群：1. 精神疾病：特別是憂鬱、焦慮以及藥物、物質或酒精使用疾患。2. 身體疾病：特別是心肺系統 （cardiopulmonary）方面的疾病。3. 其他睡眠疾患：包括阻塞型睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea）、週期性肢體抽動症（periodic limb movement disorder）、不寧腿症候群（restless legs syndrome）以及日夜節律睡眠障礙（circadian rhythm sleep disorders）等。所以在評估與治療失眠時，需要排除以上疾病。 

高齡族群失眠之評估
失眠診療評估方式包括：1. 內外科病史與藥物史之詢問與檢測；2. 精神科病史詢問（包括酒精與藥物濫用）；3. 睡眠相關病史（包括鎮靜安眠藥物使用情形）；4. 腕動計（actigraphy）； 5. 睡眠多項生理檢查（ polysomnography）。詳細的問診很重要，不是馬上給予鎮靜安眠藥物，讓長者對這些藥物產生依賴性，或加重跌倒風險與認知功能障礙，或加重睡眠呼吸抑制等之風險。 睡眠衛生在詳細詢問長者失眠之病史時即須同時探討並給予衛教睡眠衛生，睡眠衛生包括：1. 白天多運動，最好是戶外光亮的環境、房 間也要明亮（眼睛接觸到光線，可降低褪 黑激素，增加覺醒度）、少臥床，白天臥床時間不管有無睡著，加起來在一小時之內。 2. 縱使前一夜沒睡好，隔天盡量不要晚起床或補眠，或猛喝含咖啡因的提神飲料（包括：咖啡、茶葉、可樂及一些提神飲料等）。 3. 避免午休，但有些人如果沒有午休，下午會很難過或晚上會睡不著，則建議午休只睡一小時內。縱使躺床時眼睛張開，也不要經常臥床。4. 少喝含咖啡因的飲料，尤其有些老人習慣整天喝老人茶；建議在下午後甚至晚上就只喝白開水即可。晚餐後則要減少水份的 攝取，以減少半夜起來上廁所的次數。 5. 睡覺前避免喝酒，雖然酒精可以幫助入睡，但當酒精漸漸被代謝完，產生戒斷現象，會破壞睡眠結構，造成下半夜的淺睡、易醒。所以很多人用喝酒來治療失眠，就像「飲鴆止渴」，不只睡不好，而轉為對酒精的依賴，也傷害了自己的身體。6. 睡前避免做劇烈運動，例如：跑步、打球、韻律操、國標舞等。 7. 睡前少做會引起緊張、煩惱、或情緒過度波動的事，也不要養成入睡時就開始檢討自己與規劃未來要做什麼事的習慣，睡前盡量安排做些輕鬆的事，讓身心處在平靜狀態。 8. 房間的溫度、寢具及床的舒適度適中，考慮用氣密窗隔離吵雜的聲音，使用較厚不透光的窗簾，不要在床上看電視與看書等 。 9. 固定的時間睡覺和起床，保持規律的睡眠習慣。 10. 半夜起床睡不著時，盡量不要抽煙，如此更會睡不著；可做一些肌肉放鬆類的緩和 運動，不要看電視或3C產品，也盡量不要吃鎮靜安眠藥物，以免隔天早上晚起床 ，而影響到隔天晚上的睡眠。 

非藥物治療
除了藥物治療外，其他非藥物治療包括中草藥、針灸、氣功、光照治療等。除了部分心理及行為治療技術外，大都缺乏實證支持其療效。目前獲得專業睡眠醫學相關組織推薦者則為失眠認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia）及其相關的心理及行為取向的治療技巧。 

藥物治療
若失眠為疾病引起，應同時治療原發疾 病為主，若原發疾病已受到控制而失眠仍持續，則依個別情形給予適度之藥物治療，並合併非藥物治療。老化會改變藥物動力學（pharmacokinetics ）及藥效學（pharmacodynamics）與體內脂肪比例增加，如此可能增加藥物排除半衰期：再加上衰弱、肌少症與服用多種藥物因而增加藥物交互作用與副作用。所以用藥之前要考慮保持最低有效劑量並配合睡眠衛教、 間斷使用、短期處方、逐漸減藥並定期追蹤 評估藥物療效與副作用。 選擇治療失眠藥物應考慮失眠型態、治療目標、病人的偏好、過去治療的反應、共 病症、禁忌症、併用藥物、藥物交互作用、副作用、費用及其他治療方法的可能性。 藥物治療急性失眠的治療選擇以中、短效為主，以利減少早上嗜睡及跌倒之風險。 臨床常用藥物為BZDs 及 non-BZDs 類藥物 （又稱Z-drugs，如Zolpidem、Zalplon 等短效藥物），根據藥物的藥理作用，這兩類藥物都是作用在苯二氮平接受器上，因此被和稱為苯二氮平促動劑（Benzodiazepine receptor agonist，BzRAs）。然而還有一些不同機轉的藥物都會影響睡眠，例如：鎮靜型的抗憂鬱藥物（例 如：Mirtazapine、Trazodone 及 三環類抗憂鬱藥物）、抗精神病藥物（例如：Quetiapine、Chlorpromazine）、 抗組織胺 、褪黑激素與其接受器之促動劑（例如： Ramelteon）、食慾素（orexin）接受器拮抗劑 （例如：Lemborexant）。後兩者在國內均為自費藥物。 使用BzRAs 類鎮靜安眠藥雖然可以有更快的入眠時間、連續性的睡眠及較長睡眠時數，但仍會抱怨淺眠與睡眠品質不佳，這可能因為增加淺眠有關，而且無法有效增加深層睡眠，甚至抑制深層睡眠。 BzRAs 類鎮靜安眠藥常見的副作用有反彈性失眠、藥效的日間殘存作用、心理運動遲滯、認知功能下降、前行性失憶以及複雜睡眠行為（complex sleep-related behavior）、跌倒、呼吸抑制及戒藥過程的戒斷症狀等。 

結論
睡眠障礙與失眠，常發生在高齡族群， 醫療人員需要詳細評估內外科病史、精神病史、用藥與酒精史、睡眠相關病史及做相關的生理檢查；依照醫病共享決策，與患者及家屬討論睡眠衛生及選擇適當的治療模式。治療則先考慮非藥物治療或合併藥物治療，藥物治療則盡量使用短效藥物與最低劑量，並避免長期使用，逐漸減藥並定期追蹤 評估藥物療效與副作用。若為嚴重性失眠、復發性失眠，或有其他慢性疾病的共病失眠 患者，則考慮在規則追蹤下，持續或間斷地長期使用安眠藥助眠。